input demo

กรุณาระบุข้อมูล เพื่อลงทะเบียนนัดหมายทดลองขับ

เลือกรายการที่ท่านสนใจ:

ชื่อ :

*

นามสกุล :

*

เบอร์โทรศัพท์ :

* ตัวอย่าง 0819990000

Line ID :

E-mail :

* (เพื่อเเจ้งข้อมูลกลับ)

รุ่นรถที่สนใจ:

*

โชว์รูม :

*

วันที่นัดหมาย :

*

เวลานัดหมาย :

*

ใบอนุญาตขับรถยนต์ เลขที่ :

*

จังหวัดที่ออกใบอนุญาตขับรถยนต์ :

*

วันที่อนุญาต :

*

วันที่หมดอายุ :

*

กรุณาเลือกระยะเวลาความสามารถในการขับขี่ :

*

ที่อยู่ปัจจุบัน (ติดต่อได้สะดวก)

ที่อยู่ :

*

จังหวัด :

*

อำเภอ / เขต :

*

ตำบล / แขวง :

*

รหัสไปรษณีย์ :

โปรดคลิก ตรงช่อง (ใช่) หรือ(ไม่ใช่) และเติมข้อความในช่องว่างที่ตรงกับตัวท่านมากที่สุด

สัมผัสหรืออยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคโควิด-19

ใช่

ไม่

มีประวัติเดินทางกลับจากต่างประเทศภายใน 7 วัน

ใช่

ไม่

โปรดระบุ

มีประวัติเดินทางไปในพื้นที่เสี่ยงในช่วง 7 วันที่ผ่านมา เดินทางไป

ใช่

ไม่

โปรดระบุ

วันที่ไป

ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่

มีไข้ ≥ 37.5 องศาเซลเซียสมีไข้ ≥ 37.5 องศาเซลเซียส

ใช่

ไม่

หนาวสั่น

ใช่

ไม่

ไอ/ไอแห้ง/ไอมีเสมหะ

ใช่

ไม่

เจ็บคอ

ใช่

ไม่

หายใจลำบาก

ใช่

ไม่

มีน้ำมูกไหล

ใช่

ไม่

จมูกไม่ได้กลิ่น

ใช่

ไม่

ลิ้นไม่รู้รส

ใช่

ไม่

ท่านเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุขที่สัมผัสกลุ่มเสี่ยงผู้ป่วยโควิดหรือไม่

ใช่

ไม่

สถานะการฉีดวัคซีน

**ขอความกรุณาแสดงหลักฐานการฉีดวัคซีนกับที่ปรึกษาการขายทุกครั้งที่มีการทดลองขับ**

code :

หมายเหตุ : กรุณากรอกข้อมูลที่มี (*) ทุกช่อง

ขอบคุณคะ ทางที่ปรึกษาการขายของเราจะทำการติดต่อกลับ เพื่อให้ข้อมูลเพิ่มเติมคะ